SCHEDA DI ISCRIZIONE AL CONGRESSO SIRU

2° Congresso Siciliano SIRU

Inquinamento ambientale territorio e fertilità

03/05/2019 - 04/05/2019

Urban Center, Via Nino Bixio 1 A

Prov. Siracusa - Sicilia

Dati generali / recapiti / professionali

Cognome
Nome
Email
Telefono
Cellulare
Specializzazione
Laurea
Impiego

Luogo di nascita e residenza

Nato/a a
Provincia
Data di nascita
(gg/mm/aaaa)
Codice fiscale
Indirizzo
*Comune
Città
Provincia
CAP
*Regione
N. Iscrizione Ordine / Collegio

Dati di partecipazione

Note

* per partecipare alla Cena Sociale, o per richiedere il pernottamento presso una struttura convenzionata col congresso selezionare le seguenti caselle.

Codice di sicurezza
 

* N.B. se saranno riscontrate informazioni non corrette, sarete contattati ad uno dei recapiti